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左心衰竭应该如何预防与治疗?


肺部感染导致或诱发急性左心衰竭是老年人十分常见的原因及诱因。因此应用有效的抗生素控制感染,是预防及治疗老年人急性左心衰竭的重要环节之一。1及早发现,及时处理
急性左心衰竭常发病急骤,患者表现为突然气喘,被迫坐起,大汗淋漓,唇指紫绀,烦躁不安,恐惧和濒死感觉。可咯出或自鼻、口腔涌出大量白色或粉红色泡沫样痰,
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甚至咯血,早期双肺底可闻及少量湿罗音,晚期双肺对称性地布满干、湿罗音或哮鸣音,心率≥120次/min。护士应掌握急性左心衰竭发生的症状及体征,要注意与一般肺部感染的症状及体征鉴别。
2注意病人体位
护士一旦发现患者发生急性左心衰竭,首先协助患者采取坐位或端坐位,双腿下垂(急性心肌梗塞、休克患者除外)以减少回心血量,增加肺活量以利于呼吸,使痰液易于咳出。
3吸氧及保持呼吸道通畅
严重急性左心衰竭患者大多伴有咳嗽,咳粉红色泡沫痰,不及时清理易引起呼吸道梗阻,应迅速清理呼吸道,及时吸净呼吸道分泌物,立即高流量鼻导管吸氧,在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失,增加气体交换面积,一般可用20%~30%乙醇于氧气的湿化瓶中,随氧气吸入。如患者不能耐受可降低乙醇浓度或间断给予。对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧,使肺泡内压增加,一方面可以使气体交换加强,另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透,使SpO2达95%以上。[1]
辅助检查
1、X线胸片可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象,心界扩大,心尖搏动减弱等。
2、心电图窦性心动过速或各种心律失常,心肌损害,左房、左室肥大等。
鉴别诊断
本病需与支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征相鉴别。
1、支气管哮喘心源性哮喘与支气管哮喘均有突然发病、咳嗽、呼吸困难、哮喘等症状,两者处理原则有很大的区别。支气管哮喘为气道阻力反应性增高的可逆性阻塞性肺部疾病,患者常有长期反复哮喘史或过敏史。青年人多见。支气管哮喘咳嗽常无痰或为黏稠白痰,合并感染时咳黄痰,常有肺气肿体征,除非合并肺炎或肺不张,一般无湿性啰音,心脏检查常正常。肺功能检查有气道阻力增大,血嗜酸细胞增多(嗜酸细胞计数常>250~400/μl)。
2、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS也称为休克肺、湿肺、泵肺、成人肺透明膜病等。发病时有呼吸困难、发绀、肺部湿性啰音、哮鸣音等易与急性左心衰混淆。ARDS一般无肺病史,能直接或间接引起急性肺损伤的疾病过程均可引起该综合征。常见的疾病为肺部外伤、溺水、休克、心肺体外循环、细菌或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原发病基础上发病,或损伤后24~48h发病,呼吸困难严重但较少迫使端坐呼吸,低氧血症呈进行性加重,普通氧治疗无效或效果差。虽有哮喘伴肺部湿啰音,心脏检查无奔马律及心脏扩大和心脏器质性杂音等。心源性哮喘治疗措施常无明显效果,漂浮导管示肺毛楔嵌压<15mmHg(1.99kPa)。呼气末正压通气辅助治疗有效。ARDS常合并多器官衰竭。治疗方案
急性左心衰是心脏急症,应分秒必争抢救治疗,其具体治疗措施如下:
一般措施1、立即让患者取坐位或半坐位,两腿下垂或放低,也可用止血带结扎四肢,每隔15min轮流放松一个肢体以减少静脉回流,减轻肺水肿。2、迅速有效地纠正低氧血症:立即氧并消除泡沫,可将氧气先通过加入40%~70%浓度酒精湿化瓶后吸入,也可用1%硅酮溶液代替酒精,或吸入二甲硅油去泡气雾剂,降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂,改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧,严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5L/min),待缺氧纠正后改为常规供氧。
3、迅速建立静脉通道:保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。
4、心电图、血压等监测:以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。药物治疗
1、硫酸吗啡:立即皮下或肌内注射吗啡5~10mg(直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射),必要时也可静注5mg;或哌替啶(度冷丁)50~100mg肌注。业已证实,吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用,且能扩张静脉和动脉,从而减轻心脏前、后负荷,改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。

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