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慢性支气管炎如何鉴别诊断?

中医诊断:
慢性支气管炎依其临床表现多分为实证,虚证两大类。慢性支气管炎为久病,久病必虚,故本病的本质多属虚寒。反映在肺、脾、肾三脏之虚,多见于慢性支气管炎的临床缓解期。如果上呼吸道反复感染,病情加剧,则出现实、热、痰、湿的证候,形成邪实正虚的复杂局面。主要见于慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期。
(1)实证(慢性支气管炎急性发作期和慢性迁延期):
①外寒内饮:
证候:咳嗽气急,甚则喘逆,咯吐白色清稀泡沫粘痰,无汗恶寒,身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿,舌苔白滑,脉弦紧。
证候分析:外有表寒里有水饮,外寒引动水饮,上逆射肺,肺气不宣,故咳嗽气喘,痰多泡沫;表寒外束,郁闭肺卫,故无汗恶寒,身体疼痛而重;肺失宣降,不能通调水道,水饮溢于肌表,故见肢体浮肿。舌苔白滑,脉弦紧乃为寒饮内盛之征。
②痰湿内聚:
证候:咳嗽声浊,痰白而粘,胸脘满闷,纳差腹胀,大便溏薄,舌胖淡,边有齿痕,苔白腻或白滑,脉儒滑。
证候分析:痰生于脾,上渍于肺,痰湿聚于中焦,寒从中生故咳嗽痰白而粘;痰湿内停,中焦气机受阻,故胸脘满闷、纳差腹胀。苔白腻,脉濡滑均为痰湿偏盛之象。
③燥热伤肺:
证候:咳声短促,甚则气逆而喘,痰少不易咳出,口咽干燥,甚则胸痛,或有形寒身热等表证。舌尖红,苔薄黄,脉细数。
证候分析:燥热伤肺,津液被烁,故干咳无痰,或痰少不易咳出;燥热伤津,故鼻燥咽干;咳甚伤络,气机不畅,故胸痛;燥邪伤肺,肌表被束,故有形寒身热等表证。舌尖红,苔薄黄,脉细数均为燥热之象。
(2)虚证(慢性支气管炎临床缓解期)
①脾肺两虚:
证候:咳嗽气短,声低乏力,神疲倦怠,自汗纳差,胸脘痞闷,大便溏薄,每遇风寒则咳嗽气喘发作或加重,苔白薄,脉濡缓。
证候分析:肺为气之主,肺虚则气失所主,故气短而喘;脾虚不运,故胸脘痞闷,纳差便溏;肺气本虚、卫外不固,感受风寒,肺气更伤,痰湿转盛,故咳痰气喘发作或加重。苔白薄,脉濡缓亦为肺脾两虚之征。
②肺肾两虚:
证候:咳喘久作,呼多吸少,动则尤甚,痰稀色白,畏寒肢冷,腰膝酸痛,苔白而滑,脉细无力。偏肾阴虚者,则午后颧红,五心烦热,咽干口燥,舌红苔少,脉细数。
证候分析:咳嗽久作,肺病及肾,下元不固,气失摄纳,故呼多吸少;动则耗气,故喘息更甚;肾阳虚不能蒸化水饮,聚而生痰,故痰稀色白;阳虚不能温养于外,故畏寒肢冷。苔白滑,脉沉细无力,亦属阳衰饮聚之征。若真阴不足,阴不敛阳,气失摄纳,故见一派阴虚之象。
西医诊断标准:
1979年全国慢性支气管炎临床专业会议(于广州)修订
一、诊断
1.临床上以咳嗽、吐痰为主要症状或伴有喘息,每年发病持续3个月,并连续两年或以上(临床上虽有咳、痰、喘症状并连续二年或以上,但每年发病持续不足3 个月的患者,如有明确的客观检查依据如X线,肺功能等也可诊断。但目前尚缺乏这些客观检查的诊断标准,有待今后进一步研究制定)。
2.排除具有咳嗽、喘息症状的其它疾病(如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽疾患等)。
二、分型
1.单纯型慢性支气管炎:诊断符合慢性支气管炎的诊断标准,具有咳嗽、咳痰二项症状。
2.喘息型慢性支气管炎:诊断符合慢性支气管炎的诊断标准,具有喘息症状,并经常或多次出现哮鸣者。
三、分期
1.急性发作期:1周内有脓性或粘液性痰,痰量明显增多或伴有其它炎症表现;或一周内咳、痰、喘症状任何一项加剧至重度,或重度病人明显加重出现者。
2.慢性迁延期:指病人有不同程度的咳、痰、喘症状,迁延不愈;或急性发作期症状一个月后仍未恢复到发作前水平。
3.临床缓解期:指病人经过治疗或自然缓解,症状不足以维持2个月或以上。
四、病情判断标准
(一)症状、体征判断标准及实验室检查
1.咳嗽
轻度(+):白天间断咳嗽,不影响正常生活和工作。
中度(++):症状介于轻度(+)及重度(+++)之间。
重度(+++):昼夜咳嗽频繁或阵咳,影响工作和睡眠。
2.咳痰
少(+):昼夜咳痰10~50ml,或夜间及清晨咳痰5~25ml。
中(++):昼夜咳痰51~100ml,或夜间及清晨咳痰26~50ml。
多(+++):昼夜咳痰100ml以上,或夜间及清晨咳痰50ml以上(注①)。
注①痰液性状颜色,应加以观察及记录。
3.喘息
轻度(+):喘息偶有发作,程度轻,不影响睡眠或活动。
中度(++):病情介于轻度(+)及重度(+++)之间。
重度(+++):喘息明显,不能平卧,影响睡眠及活动。
4.哮鸣音
少(+):偶闻,或在咳嗽、深快呼吸后出现。
中(++):散在。
多(+++):满布。
5.实验室检查:在有条件的单位,可进行X线、肺功能及其它实验室检查,作为病情、疗效判断的参考。
注实验室检查内容,如:①胸部X线检查:如肺间质改变合并肺气肿的程度等;②肺功能检查:如第一秒用力呼气量/用力肺活量、用力呼气中期流速、残气/肺总量等;③痰的检查:如痰内细胞的种类及数量,分泌型IgA,痰粘稠度,细菌培养等;④其他检查:如纤维支气管镜,同位素肺功能检查,免疫指标等。
(二)临床病情程度的判断:按就诊时之症状及肺部哮鸣音,任何一项够重度为重度;够中度者为中度;均不足中度者为轻度。
[附]复发标准:临床治愈后,咳、痰、喘症状及肺部哮鸣音再度出现,其程度至少达轻度,持续2个月或以上者。
西医诊断依据:主要依靠病史和症状。在排除心、肺其他疾患后有慢性咳嗽、咳痰连续两年,每年两个月以上者;或连续咳嗽,咳痰三个月以上者即可诊断。根据发作时支气管痉挛的存在与否,病又可分为单纯性慢性支气管炎和哮喘型慢性支气管炎两型。 根据病程临床分为三期,以便治疗有所侧重。 (1)急性发作期:只在1周内出现脓性或粘性痰,痰量明显增加,可伴发热等各种炎症表现,或1周内咳、痰、喘任何一项症状显著加剧,或重症病人明显加重者。 (2)慢性迁延期:指有不同程度的咳、痰、喘症状,迁延1个月以上者。 (3)临床缓解期:经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。
西医鉴别诊断;

1. 肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、精神萎靡、咯血等症状;咳血和咳痰的程度与肺结核的活动有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结合菌检查可为阳性。应特别引起注意的是老人患肺结核常因慢性支气管炎症状的掩盖,长期不易被发现。
2.支气管哮喘:起病年龄较轻,甚至幼儿期发病。常有过敏性疾病的个人或家族病史等。支气管哮喘在后期常并发慢性支气管炎,鉴别虽有一定的困难,但治疗上有很多共同之处。支气管哮喘呈发作性,在缓解期可毫无症状。
3.支气管扩张:支气管扩张起病年龄多较轻,痰量较多,并呈脓性,病程中常反复咯血,两肺下部可听到湿啰音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
4.心脏病:由于肺郁血引起的咳嗽,常为干咳,痰量不多。详细询问及检查患者可发现有心悸、气急,口唇紫绀,双下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线和心电图均有助于鉴别。

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